Negativa de cobertura por plano de saúde não gera dano moral automático: o novo entendimento do STJ

A judicialização envolvendo planos de saúde é uma das mais recorrentes no direito do consumidor e no direito à saúde. Entre os pedidos mais frequentes está a indenização por danos morais decorrente da recusa de cobertura de tratamentos médicos.

Recentemente, porém, o tema passou por uma importante redefinição jurisprudencial no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou uma tese vinculante sobre o assunto no Tema Repetitivo 1.365.

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A decisão estabelece que a negativa indevida de cobertura não gera automaticamente dano moral, exigindo a demonstração concreta de prejuízo extrapatrimonial ao paciente.

A tese fixada no Tema 1.365

No julgamento realizado pela 2ª Seção do tribunal, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, foi consolidado o entendimento de que a recusa indevida de cobertura médico assistencial por operadoras de plano de saúde não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). Tema 1365

Segundo o tribunal, a indenização dependerá da comprovação de circunstâncias concretas capazes de demonstrar abalo psicológico relevante ou violação efetiva aos direitos da personalidade do beneficiário.

A tese busca uniformizar a jurisprudência nacional e orientar o julgamento de processos semelhantes em todo o país.

O que significa dizer que o dano moral não é “in re ipsa”

Durante anos, parte da jurisprudência admitiu que determinadas condutas gerariam dano moral de forma presumida — isto é, sem necessidade de prova específica do prejuízo.

Com o novo entendimento do STJ, a negativa de cobertura por plano de saúde não se enquadra automaticamente nessa categoria.

Isso significa que, mesmo quando a recusa for considerada indevida ou abusiva, o consumidor precisará demonstrar os efeitos concretos da conduta, tais como:

• sofrimento psicológico significativo;

• agravamento do estado de saúde;

• exposição a situação de risco relevante;

• violação à dignidade ou aos direitos da personalidade.

  
  

Assim, o tribunal passou a distinguir o inadimplemento contratual da efetiva ocorrência de dano moral.

A negativa abusiva continua podendo ser questionada

A decisão não altera o dever das operadoras de planos de saúde de cumprir suas obrigações contratuais e legais.

Sempre que houver indicação médica e cobertura prevista — seja no contrato, seja na regulamentação aplicável — a negativa pode ser considerada abusiva, permitindo ao consumidor buscar judicialmente:

1. a autorização do tratamento;

2. o custeio do procedimento;

3. o reembolso de despesas médicas;

4. eventual indenização por danos morais, desde que comprovado o prejuízo extrapatrimonial.

Portanto, o julgamento não legitima recusas indevidas, mas apenas estabelece critérios mais rigorosos para a configuração do dano moral.

Impactos práticos da decisão

A fixação da tese em recurso repetitivo tende a produzir efeitos relevantes no contencioso envolvendo planos de saúde.

Entre as principais consequências estão:

1. maior exigência probatória para pedidos de indenização por dano moral;

2. redução de condenações automáticas baseadas apenas na negativa de cobertura;

3. análise mais individualizada das circunstâncias do caso concreto.

   
   

Com isso, o STJ procura equilibrar dois interesses relevantes: a proteção do consumidor e a necessidade de evitar a banalização da indenização por danos morais.

Conclusão

Embora a preocupação com a banalização do dano moral seja compreensível, o entendimento merece reflexão crítica. A recusa de cobertura costuma ocorrer justamente em momentos de fragilidade do paciente, quando a expectativa legítima de acesso ao tratamento é frustrada. Exigir prova específica do sofrimento psíquico nesses contextos pode acabar impondo um ônus probatório excessivo ao consumidor.

O desafio que se impõe à jurisprudência, portanto, será aplicar a tese sem desconsiderar que determinadas negativas — sobretudo quando envolvem tratamentos essenciais — podem ultrapassar o mero inadimplemento contratual e atingir diretamente a dignidade do paciente.